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Les États-Unis et le Canada
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Dossier d’inscription
2.2_France
Étape
1
sur
13
7%
Nom du candidat
Prénom
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connu sous le nom (si différent)
Coordonnées de la famille
Mère / Parent 1 *
Prénom
NOM
* Présent dans le foyer principal de l’enfant
Téléphone personnel
Téléphone professionnel
Quelle est la meilleure heure pour vous joindre ?
Jusqu'à quelle heure pouvons nous vous contacter le soir ?
Père / Parent 2 *
Prénom
NOM
* présent dans le foyer principal de l’enfant
Téléphone personnel
Téléphone professionnel
Quelle est la meilleure heure pour vous joindre ?
Jusqu'à quelle heure pouvons-nous vous joindre le soir ?
Le candidat a-t-il plusieurs adresses de domicile ?
Non
Oui
Répondre OUI si l’enfant vit alternativement chez ses parents séparés.
Adresse courante
Si l’enfant vit chez deux parents séparés, merci d’inscrire ici l’adresse où il passe le plus de temps. La seconde adresse sera à spécifier dans un encadré en fin de document.
Complément d'adresse
Ville
Code postal
Département (pas le code)
Grande ville la plus proche
Par exemple: à 20 km de RENNES
Pays
USA
Canada
France
Allemagne
Espagne
Italie
Grande Bretagne
Irlande
Téléphone fixe
Adresse E-mail de la Mère
Adresse E-mail du Père
Adresse E-mail du candidat
L'enfant ou l'adolescent(e) candidat(e)
Date de naissance
Jour
Mois
Année
Lieu de naissance
Nationalité
Sexe/Genre
Taille
Poids
L'enfant est-il adopté ?
Non
Oui
Description générale de sa personnalité en quelques mots (caractère, sensibilité, relation aux autres…)
Complétez cette partie en compagnie de l'enfant
A-t-il une croyance religieuse, une pratique religieuse ou spirituelle régulière ?
Aime-t-il lire ?
Si OUI, quel style de lecture ?
Joue-t-il d'un instrument ?
Si OUI, lequel et depuis combien de temps ?
Quelles sont ses activités extérieures préférées ?
Exemples: cinéma, bibliothèque, piscine, skate-park, balade en forêt,….
Est-il membre d'une association ?
Exemples: théâtre, danse, peinture, modélisme, scoutisme…
Pratique-t-il un SPORT en club ?
Si OUI, lequel et depuis combien de temps ?
A-t-il des activités physiques (hors club) ?
Exemples: balades à vélo, rollers, footing, renforcement musculaire,…
Aime-t-il la compétition ?
Sait-il nager ?
Oui
Non
Quelle distance ?
parcourt difficilement 25m
à l'aise en eau calme
à l'aise même en mer
Indiquez la quantité moyenne d'heures de pratique sportive par semaine
Occupations favorites quand il a du temps libre à la maison
Posez lui la question: " Penses-tu pouvoir laisser ton téléphone portable en France pendant la durée de ton séjour ?"
OUI, parce que je n’ai pas de téléphone
Oui, facilement
Peut-être, mais ça sera difficile
Non, j’y suis très attaché et je n’ai pas l’intention de le laisser
Votre enfant a-t-il déjà quitté ses parents et sa famille ? Si OUI, combien de temps et à quelles occasions ?
Diriez-vous de votre enfant qu'il est :
ordonné
peu attentif
ponctuel
rêveur
réaliste
sensible
créatif
persévérant
émotif
bavard
réfléchi
énergique
souriant
cool et détendu
actif
curieux
calme
réservé
spontané
Cochez 6 cases maximum.
Votre enfant pense-t-il avoir des défauts ? Si OUI, lesquels ?
Pense-t-il avoir des qualités ? Si OUI, lesquelles ?
Questionnaire de santé
Cette page peut être retirée du dossier en cas d’urgence. Merci de réinscrire le nom de l’enfant.
Identité
Prénom
NOM
Date de naissance
Vaccinations
Indiquez la date de la vaccination ou du rappel
Diphtérie/ Diptheria
Vaccin
Rappel
Non vacciné
Date
Coqueluche /Whooping Cough
Vaccin ou Rappel
Maladie
Non vacciné
Date
Tetanos /Tetanus
Vaccin
Rappel
Non vacciné
Date
Poliomyélite / Polio
Vaccin
Rappel
Non vacciné
Date
Rougeole / Measles
Vaccin ou Rappel
Maladie
Non vacciné
Date
Oreillons / Mumps
Vaccin ou Rappel
Maladie
Non vacciné
Date
Rubéole / Rubella
Vaccin ou Rappel
Maladie
Non vacciné
Date
Varicelle / Chickenpox
Vaccin ou Rappel
Maladie
Non vacciné
Date
Tuberculose / Tuberculosis
Vaccin
Rappel
Non vacciné
Date
L'enfant a-t-il déjà été opéré ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
A-t-il déjà eu une anesthésie générale ? Précisez s'il y a eu des complications.
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Présente-t-il des allergies médicamenteuses ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Présente-t-il des allergies alimentaires ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
A-t-il déjà eu des crises d'épilepsie ? Si Oui, précisez la date de sa dernière crise.
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Est-il asthmatique ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Des problèmes de sommeil ?
Non
Oui
Difficulté à s’endormir ? Cauchemars ? Somnambulisme ?
Précisez si nécessaire
Problèmes d'énurésie ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Des maux de tête ? Si Oui, précisez la fréquence et l'intensité.
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Maux de ventre ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Constipation ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Problèmes de peau ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
A-t-il déjà eu des malaises avec perte de connaissance ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Suit-il un traitement ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Porte-t-il des lunettes ?
Non
Oui
Si Oui, à quelles occasions (en permanence, pour la lecture, la TV, …) ?
Précisez si nécessaire
Porte-t-il un appareil dentaire ou des bagues ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
A-t-il une maladie dont il n'a pas été question ci-dessus ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Aurait-il une contre-indication à la pratique d'un sport ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Si l'enfant est une fille, est-elle réglée ?
Non
Oui
Précisez si nécessaire
Connaissez-vous son groupe sanguin ?
A +
A –
B +
B –
AB +
AB –
O +
O –
Autres remarques ? anorexie, handicaps, troubles de l'élocution, dyspraxie, dyslexie, …
Votre enfant a-t-il déjà consulté un psychologue (ou psychothérapeute ou psychiatre) ? Si oui, merci d'en préciser la raison et le traitement éventuel.
Si vous avez une façon personnelle ou alternative de soigner ou de soulager votre enfant dans certains cas, merci de le préciser.
Quels aliments ou plats votre enfant n'apprécie-t-il pas (en dehors des raisons médicales, religieuses ou philosophiques) ?
L'école
Votre enfant est-il scolarisé à la maison ?
Non
Oui
Type d'établissement
Primaire
Collège
Lycée général
Lycée professionnel
Public ou Privé
Public
Privé
Garçons/Filles
Garçons
Filles
Mixte
Nombre approximatif d'élèves dans l'établissement
Nom de l'établissement
Adresse
Complément d'adresse
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
Site internet de l'établissement
Nom du chef d'établissement
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Nom du professeur principal
Niveau de classe actuel
Son niveau général
Au-dessus de la moyenne de classe
Autour de la moyenne de classe
Au-dessous de la moyenne de classe
Indiquez son niveau par rapport à la moyenne de la classe
Des informations à partager concernant son niveau scolaire ?
Temps de trajet pour se rendre à l'école
Moyen de transport pour aller à l'école
Votre établissement scolaire est en Zone:
Académie de:
A la rentrée prochaine
A ne remplir que si l’enfant change d’établissement
Nom de l'établissement
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Site internet
Nom du chef d'établissement
Frères et Soeurs
Enfant 1
Prénom
Genre
fille
garçon
yel
Date de N.
Vit à la maison ?
Oui
Non
Enfant 2
Prénom
Genre
Fille
Garçon
Yel
Date de N.
Vit à la maison ?
Oui
Non
Enfant 3
Prénom
Genre
Fille
Garçon
Yel
Date de N.
Vit à la maison ?
Oui
Non
Enfant 4
Prénom
Genre
Fille
Garçon
Yel
Date de N.
Vit à la maison ?
Oui
Non
Enfant 5
Prénom
Genre
Fille
Garçon
Yel
Date de N.
Vit à la maison ?
Oui
Non
Enfant 6
Prénom
Genre
Fille
Garçon
Yel
Date de N.
Vit-il à la maison?
Oui
Non
Enfant 7
Prénom
Genre
Fille
Garçon
Yel
Date de N.
Vit-il à la maison ?
Oui
Non
Le candidat a-t-il un jumeau?
Non
Oui
Une naissance prochaine est-elle prévue ?
Non
Oui
L'un des enfants de la fratrie souffre-t-il d'un handicap mental ou physique?
Décrivez succinctement les relations du candidat avec ses frères et sœurs.
Mère * / Belle mère */ Autre parent *
* si existence d’un deuxième foyer pour l’enfant
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
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Known As (if different)
Date de N.
Jour
Mois
Année
Divorcé ?
Non
Oui
Séparé ?
Non
Oui
Avez vous des problèmes de santé ?
Etes vous fumeur ?
Non
Oui
Si Oui, combien de cigarettes par jour ?
Fumez vous à la maison ?
Non
Oui
Religion ? Pratiquant ?
Comment décririez vous votre caractère ?
Profession (indiquez vos horaires de travail)
Centres d'intérêt et occupations favorites :
Votre niveau d'étude :
Le français est-il votre langue maternelle ?
Oui
Non
Quel est votre niveau en :
Anglais
aucune notion
débutant
débrouillé
parle couramment
Allemand
aucune notion
débutant
débrouillé
parle couramment
Italien
aucune notion
débuttant
débrouillé
parle couramment
Espagnol
aucune notion
débutant
débrouillé
parle couramment
Avez-vous déjà réalisé des séjours à l'étranger ?
Non
Oui
Si Oui, dans quel pays et pour quelle durée ?
Père * / Beau-père * / Autre parent *
* si existence d’un deuxième foyer pour l’enfant
Nom
Prénom
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Known As (if different)
Date de N.
Jour
Mois
Année
Divorcé ?
Non
Oui
Séparé ?
Non
Oui
Avez vous des problèmes de santé ?
Etes vous fumeur ?
Non
Oui
Si Oui, combien de cigarettes par jour ?
Fumez-vous à la maison ?
Non
Oui
Religion? Pratiquant ?
Pourriez vous décrire vos traits de caractère ?
Profession (Indiquez également vos horaires de travail)
Centres d'intérêt et occupations favorites
Niveau d'étude
Le français est il votre langue maternelle ?
Oui
Non
Quel est votre niveau en:
Anglais
aucune base
débutant
débrouillé
parle couramment
Allemand
aucune base
débutant
débrouillé
parle couramment
Italien
aucune base
débutant
débrouillé
parle couramment
Espagnol
aucune base
débutant
débrouillé
parle couramment
Avez vous déjà réalisé des séjours à l'étranger ?
Non
Oui
Si Oui, dans quel pays et sur quelle durée ?
La maison
Votre lieu d'habitation est
en centre ville
en périphérie de ville
en campagne
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Home, other:
situé :
près d'une route principale
sur une route secondaire
en lotissement
Vous habitez
une maison indépendante
une maison mitoyenne
un appartement
Pour un appartement, à quel étage ?
Possédez vous un jardin ?
Non
Oui
Si oui, de quelle superficie ?
Pendant l'accueil, l'enfant partenaire aura :
une chambre pour lui seul
une chambre partagée
le choix entre les deux
Dans le cas d'une chambre partagée, quelle en sera la superficie ?
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No
Yes
Nombre de personnes habitant à la maison pendant la semaine ?
pendant le weekend?
Y-a t-il une personne extérieure à la famille qui vient aider (ménage, garde d'enfants…) ?
Merci de détailler la nature et la fréquence de l'aide
combien de voitures à la maison ?
0
1
2
3
4
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Combien de deux roues motorisés ?
0
1
2
3
4
5
6
Combien de vélos ?
0
1
2
3
4
5
6
Animaux de compagnie ?
Possédez vous
une télévision
un ordinateur
un piano
une console de jeux vidéo
Y a-t-il des armes à feu à la maison ?
Non
Oui
Si Oui, merci de préciser :
Assurance
Nom de la compagnie d'assurance responsabilité civile
Adresse de la compagnie d'assurance
Rue
Complément d’adresse
Ville
Code postal
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
Eswatini
État palestinien
États-Unis
Éthiopie
Fédération Russe
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Maurice
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Cayman
Îles Cocos
Îles Cook
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures américaines
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Barbade
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
République Dominicaine
République Tchèque
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Pays
Numéro de la police d'assurance
Avez-vous une assurance santé complémentaire ?
Oui
Non
Vie quotidienne
Pour aider le partenaire étranger à mieux comprendre et s’adapter à vos habitudes familiales, merci de décrire honnêtement votre quotidien.
Quand votre enfant dépasse les limites (vos règles familiales), comment réagissez vous ?
Des sanctions ? Lesquelles ?
Partagez vous des repas en famille ? Lesquels ?
Avez vous des exigences sur la tenue à table ?
Vos enfants ont-ils un accès libre au réfrigérateur et confiseries ?
Avez-vous des exigences à la maison en général (des règles de vie quotidienne)?
Décrivez une journée typique de votre enfant (en semaine).
Est-ce que vous suivez le travail scolaire quotidien de votre enfant ?
Votre enfant a-t-il un accès libre et illimité à un ordinateur ? à internet ?
Dans sa chambre on trouve
une télévision
un ordinateur connecté
ordinateur portable
une tablette
Votre enfant possède-t-il un téléphone portable ?
Non
Oui
Par jour, quelle est la durée moyenne d'exposition de votre enfant aux écrans (télé, ordinateur, téléphone…)?
Décrivez une journée de la famille en semaine
Décrivez les tâches que vous demandez à vos enfants d'assurer à la maison et celles que vous demanderiez au partenaire d'échange.
Votre enfant apprécie-t-il la vie en groupe ou préfère-t-il s'occuper seul ?
Votre enfant est il autorisé à sortir seul le soir ? En journée ? Le partenaire le sera-t-il ?
Quelle latitude (liberté de sortie, horaires, conditions particulières) comptez vous laisser au partenaire étranger ?
Votre enfant est-il autorisé à fumer ? à boire de l'alcool ?
Connaissez vous les amis de votre enfant ?
Donnez-vous à votre enfant de l'argent de poche ? Si Oui, merci de préciser combien et à quelle fréquence.
Votre enfant voit il souvent ses grands parents ? A quelles occasions ?
Votre enfant utilise-t-il les transports en commun en autonomie ?
Que serait pour vous un échange réussi pour votre enfant ?
Quelles activités ou sorties pourriez-vous envisager de faire avec le partenaire d'échange ?
Choix de pays
Après discussion avec votre enfant, classez vos vœux de pays en attribuant un pourcentage de priorité. La somme des choix est égale à 100. Trois langues minimum doivent être choisis. Remarque importante: si un dossier d’un pays à faible pourcentage vous est proposé, accueillez le projet avec 100% de motivation !
Allemagne
de 0 à 100%
Langue anglaise en Europe
de 0 à 100%
Langue anglaise en Amérique
de 0 à 100%
Espagne
de 0 à 100 %.
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Anglais
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
100
.
de 0 à 100 %
Italie
de 0 à 100%.
Expliquez vos choix. N'oubliez pas que plus vous élargissez vos vœux et plus votre enfant a des chances de vivre une aventure Adolesco !
Quelle durée de séjour envisagez vous à l'étranger ?
3-6 semaines
6-9 semaines
9-12 semaines
Ouvert, de 3 à 12 semaines
Rappel: la philosophie d’ADOLESCO vous encourage à accepter éventuellement des différences de durées entre l’accueil et le départ.
Votre enfant préfère échanger avec :
un garçon
une fille
peu importe
Si votre enfant a 16 ans, merci d'indiquer la date de ses 18 ans
Familles de référence
Veuillez indiquer le nom de deux familles (ou personnes) qui connaissent bien votre enfant et votre famille (sans appartenir à votre famille). Nous les contacterons.
Famille 1
Nom
Prénom(s)
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Occupation
Téléphone
E-mail
Famille 2
Nom
Prénom(s)
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Occupation
Téléphone
E-mail
Expériences précédentes
Avez-vous (votre famille) déjà participé à un échange ou un séjour de longue durée ?
Non
Oui
Si Oui, avec quel organisme ?
Veuillez indiquer le nom et l'adresse électronique de la famille étrangère concernée.
Comment avez-vous connu Adolesco ? Merci de nommer vos contacts.
Autre parent
Page à remplir si vous n’habitez pas avec l’enfant candidat.
Nom
Prénom
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Known As (if different)
Date de N.
Jour
Mois
Année
Avez-vous des problèmes de santé ?
Etes vous fumeur ?
Non
Oui
Si Oui, combien de cigarettes par jour ?
Fumez vous à la maison ?
Non
Oui
Religion ? Etes vous pratiquant ?
Comment décririez vous votre caractère ?
Profession et horaires de travail
Centres d'intérêt et occupations favorites
Votre niveau d'étude
Le français est-il votre langue maternelle ?
Oui
Non
Quel est votre niveau en :
Anglais
Aucune base
Débutant
Débrouillé
Parle couramment
Allemand
Aucune base
Débutant
Débrouillé
Parle couramment
Italien
Aucune base
Débutant
Débrouillé
Parle couramment
Espagnol
Aucune base
Débutant
Débrouillé
Parle couramment
Avez vous déjà effectué des séjours à l'étranger ?
Non
Oui
Si oui, dans quel pays et sur quelle durée ?
Protection des données
Voir notre politique sur la protection des données sur notre site : www.adolesco.org
Nom du responsable légal 1
Date (aujourd'hui)
Utilisation des données
(Nécessaire)
Oui, j'accepte
Non, je refuse
En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies ici et les informations envoyées directement par e-mail à Adolesco soient exploitées pour permettre de trouver un échange pour mon enfant, pour travailler avec les représentants de l’association et pour me contacter.
Pre-inscription
(Nécessaire)
Oui, j'accepte
Non, je refuse
J’accepte que la pré-inscription soit envoyée au représentant local qui me rendra visite (visite obligatoire dans le cadre de mon inscription à Adolesco).
Communication future
Oui, j'accepte
Non, je refuse
Si l’échange de mon enfant se réalise, j’accepte d’être recontacté à l’avenir par Adolesco pour témoigner de mon expérience ou aider à la réalisation d’un échange d’une autre famille.
Actualité d'Adolesco
Oui, j'accepte
Non, je refuse
J’accepte de recevoir des informations sur les activités et nouvelles destinations proposées par Adolesco.
Nom du responsable légal 2
Date (aujourd'hui)
Utilisation des données
(Nécessaire)
Oui, j'accepte
Non, je refuse
En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies ici et les informations envoyées directement par e-mail à Adolesco soient exploitées pour permettre de trouver un échange pour mon enfant, pour travailler avec les représentants de l’association et pour me contacter.
Pré-inscription
(Nécessaire)
Oui, j'accepte
Non, je refuse
J’accepte que la pré-inscription soit envoyée au représentant local qui me rendra visite (visite obligatoire dans le cadre de mon inscription à Adolesco).
Communication future
Oui, j'accepte
Non, je refuse
Si l’échange de mon enfant se réalise, j’accepte d’être recontacté à l’avenir par Adolesco pour témoigner de mon expérience ou aider à la réalisation d’un échange d’une autre famille.
Actualité d'Adolesco
Oui, j'accepte
Non, je refuse
J’accepte de recevoir des informations sur les activités et nouvelles destinations proposées par Adolesco.
Δ