Adolesco | Domanda di Partecipazione

2.2_Domanda_di_Partecipazione_Italia

Passo 1 di 13

Cognome del candidato/a

Nome del candidato/o

Questo campo è nascosto quando si visualizza il modulo

Soprannome (se diverso)

La famiglia

Madre /Genitore 1

Nome Cognome

Cellulare della Madre / Genitore 1

Numero di telefono al lavoro (se diverso)

In che orari è più facile contattarvi? (per es. 7am – 5pm, oppure dopo 3 pm)

Fino a che ora si può contattarvi la sera?

Padre /Genitore 2

Nome Cognome

Cellulare del Padre / Genitore 2

Numero di telefono al lavoro (se diverso)

In che orari è più facile contattarvi?(per es. 7am – 5pm, oppure dopo 3 pm)

Fino a che ora si può contattarvi la sera?

Il candidato/a ha più di un indirizzo dove vive

Rispondere affermativamente solo se il candidato ha genitori affidatari che vivono separatamente e si sposta regolarmente da una casa all’altra.

Indirizzo principale (in caso di 2 indirizzi)

NOTA: se il candidato si divide tra due abitazioni (genitori affidatari che vivono separatamente), si prega di compilare questa sezione con l’indirizzo presso il quale il candidato trascorre la maggior parte del tempo. Indicare il secondo indirizzo nella pagina “Genitore biologico” che si trova alla fine della domanda.

Indirizzo secondario

Comune (Provincia)

CAP

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Département (pas le code)

Città più vicina

Per esempio 20 km da Venezia

Stato

Telefono di casa (fisso), se del caso

Indirizzo mail della Madre /Genitore 1

Indirizzo mail del Padre /Genitore 2

Indirizzo mail del candidato/a

Candidato/a

Data di nascita

Giorno

Mese

Anno

Luogo di nascita

Nazionalità

Genere

Altezza (in cm)

Peso (in kg)

E' figlio adottivo?

Genitore: breve riassunto della personalità del candidato/a (carattere, sensibilità, rapporto con gli altri, ecc.).

Completare questa sezione CON il candidato/a

Pratica una religione o un'altra forma di spiritualità?

Gli/le piace leggere?

Suona uno strumento o canta? Da quanti anni?

Che tipo di uscite gli/le piacciono (natura, museo, biblioteca, cinema, ecc.)?

E' membro di qualche club o laboratorio (arte, scultura, scrittura creativa, scout, ecc.)?

Pratica uno sport con una squadra o un club? Da che età/per quanto tempo?

Quali sport/attività fisiche pratica, da solo o con la famiglia e gli amici?

E' competitivo/a?

Sa nuotare?

Capacità natatoria:

In media, quante ore di sport fa alla settimana?

Attività extra scolastiche preferite (giochi, lettura, relax, film, TV, cucina, videogiochi, uscite con gli amici, etc)

Ponete al candidato questa domanda: "Pensi di poter lasciare il tuo cellulare durante il tuo soggiorno all'estero?"

Si, non possiedo un cellulare

Si, senza problemi

Forse, ma non sarà facile

No, lo uso continuamente. Non ho intenzione di lasciarlo a casa

Suo figlio/a è già stato lontano da casa (senza genitori)? Per quanto tempo?

Quali delle seguenti caratteristiche descrivono suo figlio/a?

Ordinato/a

Disordinato/a

Puntuale

Sognatore

Realistico/a

Sensibile

Creativo/a

Determinato/a

Emotivo/a

Chiacchierone/a

Riflessivo/a

Spontaneo/a

Sorridente

Riservato/a

Attivo/a

Curioso/a

Calmo/a

Timido/a

Distratto/a

Selezionare le opzioni corrispondenti al carattere del candidato/a

Vostro figlio/a pensa di avere dei difetti? Quali?

E quali sono i suoi pregi?

Questionario sulla salute

Questa sezione può essere rimossa dalla famiglia ospitante in caso di emergenza.

Nome e cognome del candidato/a

Nome Cognome

Data di nascita

Vaccinazioni

Nota: nei campi data indicare la vaccinazione più recente (vaccino iniziale o richiamo, a seconda dei casi).

Difterite

Vaccino

Richiamo

Nessuno

Data (vaccino antidifterico)

Pertosse

Vaccino/richiamo

Malattia

Nessuno

Data (vaccino contro la pertosse o malattia)

Tetano

Vaccino

Richiamo

Nessuno

Data (vaccino antitetanica)

Poliomielite

Vaccino

Richiamo

Nessuno

Data (vaccino antipolio)

Morbillo

Vaccino/richiamo

Malattia

Nessuno

Data (vaccino contro il morbillo o malattia)

Parotite (Orecchioni)

Vaccino/richiamo

Malattia

Nessuno

Data (vaccino contro la parotite o malattia)

Rosolia

Vaccino/richiamo

Illness

Not received

Data (vaccino contro la rosolia o malattia)

Varicella

Vaccino/richiamo

Malattia

Nessuno

Data (vaccino contro la varicella o malattia)

Tubercolosi

Vaccino

Richiamo

Nessuno

Data (Vaccino antitubercolosi)

Il candidato/a ha mai subito un intervento chirurgico?